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Antragstellung

Eine Operation zur Reduzierung der Adipositas (Bariatrische Operation) muss bei den Krankenkassen beantragt werden. Die Kassen müssen vor der Operation eine Einzelfallprüfung durchführen und Ihnen die Kostenübernahme bestätigen. Dieses Schreiben (Zusage oder Absage) bekommen Sie dann persönlich zugeschickt.

Den Antrag müssen Sie selber stellen. Dies bedeutet, dass Sie ein Schreiben an die Kasse schicken müssen, in dem Sie begründen, warum Sie eine Operation zur Gewichtsreduktion möchten.

Beispielsweise können Sie erklären, dass Ihre Arbeitsfähigkeit leidet, dass die Behandlung anderer Erkrankungen (z.B. Arthrose – geplante OP) nicht möglich ist, weil Sie adipös sind, oder andere Erkrankungen zunehmend schwieriger zu behandeln sind. Auch psychische Belastungen sollten Sie angeben.
Beschreiben Sie die Versuche, die Sie unternommen haben, um Ihr Gewicht zu reduzieren und die Frustration, die regelmäßig eintritt, wenn das Gewicht trotz aller Versuche wieder zunimmt.

Wichtig erscheint uns, dass Sie diesem Antrag ein Foto beilegen, damit der bearbeitende Mitarbeiter im Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) sich ein Bild von Ihnen machen kann.

Sehr sinnvoll ist es auch, selbst bei der Krankenkasse direkt vorzusprechen um sich über die Adipositas und die Behandlungsmöglichkeiten zu informieren.

Vor der Antragstellung müssen die in den Richtlinien der Krankenkassen beschriebenen Voraussetzungen erfüllt sein.

Richtlinien der Krankenkassen

Zur Antragstellung für eine Operation sind umfangreiche Vorleistungen zu erbringen. Die Krankenkassen richten sich bei der Entscheidung über die Kostenübernahme in der Regel nach der Beurteilung durch den MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen). Die Krankenkassen müssen dies aber nicht tun, d.h. das Gutachten des MDK hat lediglich eine beratende Funktion.

Die Begutachtung des MDK richtet sich nach einem Leitfaden des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V. (MDS) aus dem Dezember des Jahres 2009. Die Grundlage dazu ist die Rechtssprechung des Bundessozialgerichts zu Gastric Banding (2003), aus der hervorgeht, dass „eine Kostenübernahme für eine chirurgische Behandlung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung nur als „ultima ratio“ (letzte Möglichkeit) in Frage kommt und nur bei Patienten, die eine Reihe von Bedingungen erfüllen“.

Diese Bedingungen sind:

  • BMI > 40 kg/m2
  • BMI > 35 und erhebliche Begleiterkrankungen (adipositas-induzierte Komorbiditäten)
  • Erschöpfung aller konservativen Behandlungsmethoden
  • tolerables OP-Risiko
  • ausreichende Motivation
  • keine manifeste psychiatrische Erkrankung
  • Möglichkeit der lebenslangen Nachbetreuung

Ab einem BMI von 50 kg/m2 wird davon ausgegangen, dass keine konservativen Therapiemöglichkeiten sinnvoll sind, und in der Regel die Kostenübernahme unkompliziert bewilligt.

Sind diese Voraussetzungen erfüllt, spricht der MDK eine Empfehlung zur Operation aus. Der Kostenträger ist jedoch nicht daran gebunden und kann immer noch ablehnen.